NPHIES Integration Toolkit

1. Eligibility Check

تحقق إن المريض مغطى قبل تقديم الخدمة.

POST /CoverageEligibilityRequest
{
  "resourceType": "CoverageEligibilityRequest",
  "patient": "Patient/12345",
  "insurer": "Organization/BUPA",
  "servicedDate": "2026-05-14",
  ...
}

2. Pre-Authorization

للإجراءات الكبيرة قبل تنفيذها.

POST /Claim?use=preauthorization
{
  "resourceType": "Claim",
  "use": "preauthorization",
  ...
}

3. Claim Submission

بعد الخدمة، إرسال المطالبة.

POST /Claim
{
  "resourceType": "Claim",
  "patient": "Patient/12345",
  "diagnosis": [{...ICD-10 code...}],
  "item": [{...CPT codes + drugs...}],
  ...
}

4. Payment Reconciliation

استقبال الـremittance من الـpayer.

GET /PaymentReconciliation?_id=PR-12345

1. تسجيل المستشفى/العيادة في CCHI portal
2. الحصول على Provider ID من NPHIES
3. توليد X.509 certificate للـdigital signature
4. تسجيل الـcertificate في NPHIES portal
5. اختبار في NPHIES Sandbox environment
6. إعداد ICD-10 mapping table (لو شغّال على ICD-9)
7. إعداد SFDA drug codes database (40K+ drugs)
8. setup HL7 → FHIR converter (لو فيه LIS/RIS)
9. اختبار end-to-end (eligibility → claim → payment)
10. Go-live

ICD-9 → ICD-10

ICD-9	ICD-10	Description
250.00	E11.9	Type 2 diabetes without complications
401.9	I10	Essential hypertension
786.50	R07.9	Chest pain unspecified
...	...	14,000+ codes

الـfull mapping table متاحة من ZATCA + WHO. Softloomer NPHIES module بتيجي بـ14K+ mappings preloaded.

SFDA Drug Codes

SFDA ID	Drug	Strength
10001	Panadol	500mg
...	...	40K+ drugs

Error 401: Authentication Failed

السبب: Certificate expired أو wrong client_id. الحل: renew certificate + verify NPHIES portal registration.

Error 422: Validation Failed

السبب: الـFHIR resource format غلط. الحل: validate ضد NPHIES FHIR Implementation Guide.

Error 429: Rate Limit Exceeded

السبب: أكتر من 100 requests/minute. الحل: implement queue + exponential backoff.

Claim Rejected: Missing ICD-10

السبب: الـdiagnosis مش بـICD-10 format. الحل: mapping table conversion قبل الـsubmission.

• Cache eligibility results لـ24 ساعة — مش هتتغير
• Batch claim submission — submit في chunks of 100 بدلاً من واحد واحد
• Async processing — pre-authorization بتاخد 1-3 أيام، اعمل polling بدلاً من sync waiting
• Webhook integration — NPHIES بيدعم webhooks للـpayment events
• Monitoring — track الـsubmission success rate، rejection reasons، processing time